Aanmelding

Dank voor uw aanmelding.

Wat heeft u de eerste keer nodig?

  • een verwijsbrief van huisarts, specialist of tandarts
  • de verzekeringspas
  • het identiteitsbewijs
  • de behandelovereenkomst (klik op de overeenkomst om deze te openen en vul dit in voor zover gegevens bij u bekend zijn. Print de overeenkomst a.u.b. uit)
  • vragenlijst (kies de lijst die voor u van toepassing is, vul deze zo volledig mogelijk in en neem deze a.u.b. uitgeprint mee)

de definitieve aanmelding* verzoeken wij u onderstaande vragen in te vullen en mee te nemen op de eerst geplande behandeling i.p.v.te mailen (wet AVG).
* bij aanmelding kind s.v.p. zijn/ haar gegevens invullen

Datum *

Naam *

Adres *

Postcode, woonplaats *

Telefoon/ mobiel *

Geboortedatum *

Je e-mail *

Huisarts *

Verwijzer *

Reden van verwijzing *


Verzekering

Inschrijfnummer *

BSN.nr *

Identiteitsbewijs (ID) Paspoort of Identiteitskaart *

Nummer ID *


Inschrijving kinderen

Aangemeld door:

Naam vader

Nationaliteit

Naam moeder

Nationaliteit

School/peuterspeelzaal

Adres

Groep

Leerkracht/begeleider

Overige opmerkingen